Gastrocirurgia
Hérnia Hiato e Refluxo Gastro Esofágico
Quando falamos em refluxo gastro-esofágico, queremos dizer que parte do conteúdo gástrico reflui para o esôfago. Isto acontece em todas as pessoas, particularmente após as refeições e é chamado de refluxo fisiológico, não caracterizando nenhuma doença. O refluxo gastroesofágico fisiológico não causa problemas, pois sua freqüência e duração são curtas e porque a saliva que deglutimos “lava” o esôfago constantemente.
A camada de revestimento interno do esôfago é chamada de mucosa e não está acostumada e adaptada a receber refluxos constantes e de grande intensidade. Quando isto acontece e acaba trazendo sintomas ao paciente temos a DRGE. Chamamos de esofagite a inflamação da mucosa do esôfago causada pelo refluxo. Os sintomas da DRGE não advêm apenas da inflamação do esôfago, podendo ocorrer quando o refluxo atinge a laringe, as cordas vocais, a faringe, a árvore traqueobrônquica e os pulmões.
A DRGE é freqüente, acomete igualmente ambos os sexos e não faz distinção de raças. É mais comum após os 40 anos, mas acontece em todas as idades.
Para se entender porque acontece o refluxo devemos fazer algumas considerações:
Na transição gastroesofágica, ou seja, no final do esôfago, existe uma estrutura muscular semelhante ao ânus chamada de esfíncter esofágico inferior (EEI). Quando deglutimos o alimento, o EEI se abre dando passagem ao bolo alimentar. Na ausência da deglutição o EEI permanece fechado e tem um tônus (pressão) que impede o refluxo dos alimentos do estômago para o esôfago. A transição esofagogástrica deve se situar no abdome para que a crura diafragmática participe externamente deste mecanismo funcionando como uma válvula.
Quando há problemas funcionais ou mecânicos no EEI temos o refluxo gastroesofágico. Certos alimentos (café, álcool, chocolates), medicações (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e beta-bloqueadores) e hormônios (progesterona) diminuem a pressão do EEI. A obesidade e a gestação também contribuem para o refluxo, pois aumentam a pressão intra-abdominal.
Hérnia de Hiato
O tórax e o mediastino são separados do abdome por uma estrutura fibromuscular chamada de diafragma. O hiato diafragmático é o orifício ou abertura do diafragma por onde passa o esôfago. A transição esofagogástrica normalmente se situa imediatamente abaixo do diafragma e, quando esta está posicionada acima dele, estamos diante da hérnia de hiato:
Importante: A existência da hérnia de hiato favorece o aparecimento do refluxo, mas não é imprescindível a sua presença para termos a doença do refluxo gastroesofágico.
O que sente o paciente com DRGE?
Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico são divididos em sintomas típicos (causados pelo acometimento do esôfago) e sintomas atípicos (causados quando o refluxo atinge a laringe, faringe, árvore traqueobrônquica e pulmões). Alguns pacientes não apresentam sintomas ou só apresentam no início da doença e com o passar do tempo apresentam apenas algum desconforto com que aprendem a conviver.
Sintomas típicos: é freqüente a queixa de pirose (azia), que é a queimação epigástrica (“na boca do estômago”) e retroesternal (no meio do tórax), eructações (arrotos), disfagia (desconforto para deglutir) e regurgitação (sensação de refluxo de alimentos).
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, dor no tórax que pode parecer infarto, pigarro e sensação de irritação freqüente na garganta. Menos comumente pode ocorrer asma e pneumonias.
Como se faz o diagnóstico?
O médico inicialmente questionará o paciente sobre os sintomas descritos acima. O exame físico não contribui muito com o diagnóstico. Exames de laboratório também não são úteis.
A endoscopia digestiva alta (EDA) identifica a presença e a severidade da esofagite e se existe esôfago de Barrett, além de possibilitar a realização de biópsias.
O refluxo contínuo e por longos períodos pode provocar mudança do epitélio escamoso do esôfago que é substituído pelo epitélio colunar intestinal (mais resistente). Esta alteração no epitélio (camadas de células da mucosa esofágica) é chamada de Esôfago de Barrett.
Esta é uma das complicações mais sérias da DRGE, porque pode evoluir para adenocarcinoma de esôfago (câncer). O paciente que tem esôfago de Barrett tem chance 30 a 40 vezes maior de ter câncer de esôfago do que a população normal.
Esofagograma ou Raio X contrastado do esôfago deve ser feito quando o paciente apresenta disfagia para fazer o diagnóstico diferencial com outras causas e pode mostrar a existência e a localização de estreitamentos e de hérnias de hiato.
Monitorização do pH esofágico ou pH metria esofágica de 24 horas. Neste exame um cateter é colocado pelo nariz até o final do esôfago. Registra a ocorrência do refluxo, quantifica-o e o médico pode avaliar sua correlação com os sintomas do paciente. É o melhor exame para se definir a DRGE, mas não precisa ser feito quando a EDA define o diagnóstico do refluxo revelando esofagite. Tem ótima indicação quando a EDA não mostra esofagite e o paciente apresenta sintomas atípicos.
Manometria esofágica é um exame que mede a pressão em vários pontos do esôfago. Assim, se de define a função do EEI e do corpo esofágico. É importante no diagnóstico diferencial com outras patologias do esôfago. Pode ser usada para posicionar o cateter da pH metria e deve ser feita antes de uma eventual cirurgia.
Tratamento
O tratamento clínico da DRGE é baseado na mudança do estilo e hábitos de vida, no controle da secreção de ácido pelo estômago e acelerando o esvaziamento gástrico.
O paciente deve então perder peso (se estiver acima de seu peso ideal), evitar a ingestão de álcool, chocolates, sucos cítricos e molhos vermelhos. Deve evitar fazer refeições copiosas (grandes volumes), comendo várias vezes durante o dia em pequenas quantidades de cada vez. Não se deitar pelo menos três horas depois das refeições e levantar a cabeceira da cama cerca de 15cm.
Os medicamentos ideais são os chamados inibidores de bomba protônica (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), que diminuem muito a secreção de ácido pelo estômago e os pró-cinéticos (bromoprida, domperidona), que promovem o esvaziamento gástrico mais rápido.
O tratamento cirúrgico geralmente é realizado por videolaparoscopia e consiste em se confeccionar uma válvula utilizando o fundo gástrico que é costurado em volta do esôfago. Pode-se corrigir a hérnia de hiato (quando esta estiver presente) colocando o estômago na sua posição normal e diminuindo o hiato esofágico através da crurorrafia, que é a aproximação dos músculos do pilar diafragmático.
Quase 95% dos pacientes ficam livres dos sintomas e de medicamentos com a cirurgia.
A cirurgia para a DRGE tem indicação quando o paciente não se adapta às medidas comportamentais e aos medicamentos ou quando não se obtém o desaparecimento dos sintomas. Se o paciente é muito jovem, com longa expectativa de vida pela frente ou quando este não consegue arcar com os custos do tratamento, a cirurgia deve ser considerada.
O tratamento cirúrgico deve ser individualizado caso a caso e é quase consenso diante do esôfago de Barrett.
Na transição gastroesofágica, ou seja, no final do esôfago, existe uma estrutura muscular semelhante ao ânus chamada de esfíncter esofágico inferior (EEI). Quando deglutimos o alimento, o EEI se abre dando passagem ao bolo alimentar. Na ausência da deglutição o EEI permanece fechado e tem um tônus (pressão) que impede o refluxo dos alimentos do estômago para o esôfago. A transição esofagogástrica deve se situar no abdome para que a crura diafragmática participe externamente deste mecanismo funcionando como uma válvula.
Quando há problemas funcionais ou mecânicos no EEI temos o refluxo gastroesofágico. Certos alimentos (café, álcool, chocolates), medicações (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e beta-bloqueadores) e hormônios (progesterona) diminuem a pressão do EEI. A obesidade e a gestação também contribuem para o refluxo, pois aumentam a pressão intra-abdominal.
Hérnia de Hiato
O tórax e o mediastino são separados do abdome por uma estrutura fibromuscular chamada de diafragma. O hiato diafragmático é o orifício ou abertura do diafragma por onde passa o esôfago. A transição esofagogástrica normalmente se situa imediatamente abaixo do diafragma e, quando esta está posicionada acima dele, estamos diante da hérnia de hiato:
Importante: A existência da hérnia de hiato favorece o aparecimento do refluxo, mas não é imprescindível a sua presença para termos a doença do refluxo gastroesofágico.
O que sente o paciente com DRGE?
Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico são divididos em sintomas típicos (causados pelo acometimento do esôfago) e sintomas atípicos (causados quando o refluxo atinge a laringe, faringe, árvore traqueobrônquica e pulmões). Alguns pacientes não apresentam sintomas ou só apresentam no início da doença e com o passar do tempo apresentam apenas algum desconforto com que aprendem a conviver.
Sintomas típicos: é freqüente a queixa de pirose (azia), que é a queimação epigástrica (“na boca do estômago”) e retroesternal (no meio do tórax), eructações (arrotos), disfagia (desconforto para deglutir) e regurgitação (sensação de refluxo de alimentos).
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, dor no tórax que pode parecer infarto, pigarro e sensação de irritação freqüente na garganta. Menos comumente pode ocorrer asma e pneumonias.
Como se faz o diagnóstico?
O médico inicialmente questionará o paciente sobre os sintomas descritos acima. O exame físico não contribui muito com o diagnóstico. Exames de laboratório também não são úteis.
A endoscopia digestiva alta (EDA) identifica a presença e a severidade da esofagite e se existe esôfago de Barrett, além de possibilitar a realização de biópsias.O refluxo contínuo e por longos períodos pode provocar mudança do epitélio escamoso do esôfago que é substituído pelo epitélio colunar intestinal (mais resistente). Esta alteração no epitélio (camadas de células da mucosa esofágica) é chamada de Esôfago de Barrett.
Esta é uma das complicações mais sérias da DRGE, porque pode evoluir para adenocarcinoma de esôfago (câncer). O paciente que tem esôfago de Barrett tem chance 30 a 40 vezes maior de ter câncer de esôfago do que a população normal.
Esofagograma ou Raio X contrastado do esôfago deve ser feito quando o paciente apresenta disfagia para fazer o diagnóstico diferencial com outras causas e pode mostrar a existência e a localização de estreitamentos e de hérnias de hiato.
Monitorização do pH esofágico ou pH metria esofágica de 24 horas. Neste exame um cateter é colocado pelo nariz até o final do esôfago. Registra a ocorrência do refluxo, quantifica-o e o médico pode avaliar sua correlação com os sintomas do paciente. É o melhor exame para se definir a DRGE, mas não precisa ser feito quando a EDA define o diagnóstico do refluxo revelando esofagite. Tem ótima indicação quando a EDA não mostra esofagite e o paciente apresenta sintomas atípicos.
Manometria esofágica é um exame que mede a pressão em vários pontos do esôfago. Assim, se de define a função do EEI e do corpo esofágico. É importante no diagnóstico diferencial com outras patologias do esôfago. Pode ser usada para posicionar o cateter da pH metria e deve ser feita antes de uma eventual cirurgia.
Tratamento
O tratamento clínico da DRGE é baseado na mudança do estilo e hábitos de vida, no controle da secreção de ácido pelo estômago e acelerando o esvaziamento gástrico.
O paciente deve então perder peso (se estiver acima de seu peso ideal), evitar a ingestão de álcool, chocolates, sucos cítricos e molhos vermelhos. Deve evitar fazer refeições copiosas (grandes volumes), comendo várias vezes durante o dia em pequenas quantidades de cada vez. Não se deitar pelo menos três horas depois das refeições e levantar a cabeceira da cama cerca de 15cm.
Os medicamentos ideais são os chamados inibidores de bomba protônica (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), que diminuem muito a secreção de ácido pelo estômago e os pró-cinéticos (bromoprida, domperidona), que promovem o esvaziamento gástrico mais rápido.
O tratamento cirúrgico geralmente é realizado por videolaparoscopia e consiste em se confeccionar uma válvula utilizando o fundo gástrico que é costurado em volta do esôfago. Pode-se corrigir a hérnia de hiato (quando esta estiver presente) colocando o estômago na sua posição normal e diminuindo o hiato esofágico através da crurorrafia, que é a aproximação dos músculos do pilar diafragmático.
Quase 95% dos pacientes ficam livres dos sintomas e de medicamentos com a cirurgia.
A cirurgia para a DRGE tem indicação quando o paciente não se adapta às medidas comportamentais e aos medicamentos ou quando não se obtém o desaparecimento dos sintomas. Se o paciente é muito jovem, com longa expectativa de vida pela frente ou quando este não consegue arcar com os custos do tratamento, a cirurgia deve ser considerada.
O tratamento cirúrgico deve ser individualizado caso a caso e é quase consenso diante do esôfago de Barrett.
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